Zuweisung von Untersuchungsmaterial gegen Entgelt berechtigt die KV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Honorarrückforderung

1992 vereinbarte ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Laborarzt mit einer niedergelassenen Urologin, dass sie für jeden an ihn ausgestellten Überweisungsauftrag zu Laboruntersuchungen einen Betrag in Höhe von 0,50 DM erhält. Im Rahmen einer Abrechnungsprüfung stellte die zuständige KV fest, dass die Urologin ihr sog. Laborbudget im 3. Quartal 1999 um fast 3.000 % überschritten hatte. Nach Anhörung der Urologin initiierte die KV ein Strafverfahren. Nach Abschluss des Strafverfahrens leitete die KV gegen den Laborarzt ein Plausibilitätsverfahren ein und setzte mit Honorarrückforderungsbeschied vom 24.11.2008  das Honorar für die Quartale I/1998 bis III/2000 neu fest. Der Differenzbetrag von umgerechnet 295.043,27 € wurde zurückgefordert.

Gegen diese Entscheidung wandte sich der Laborarzt gerichtlich. Er wandte unter anderem ein, dass keine Zuweisung gegen Entgelt vorläge und die 4 jährige Ausschlussfrist verstrichen sei. In der 2. Instanz vor dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen unterlag er (Urteil vom 08.06.2016; Az: L 3 KA 6/13).

Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung der Vertragsärzte zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsmäßigen Vorschriften des Vertragsarztrechtes erbracht und abgerechnet worden sind. Grundsätzlich ist die einzige Voraussetzung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung, dass die Abrechnung des Vertragsarztes rechtswidrig gewesen ist, ohne dass es auf ein Verschulden ankommt. Neben rechnerischen und gerbührenordnungsmäßigen Fehlern begründen auch Leistungen, die unter Verstoß gegen Vorschriften über formale und inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet wurden, die Rechtswidrigkeit der Abrechnung. So auch Leistungen, die unter Verletzung grundsätzlicher berufsrechtlicher Pflichten erbracht worden sind, wie etwa die Überschreitung der in den Weiterbildungsordnungen näher umschriebenen Fachgebietsgrenzen oder die Verletzung der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung. § 31 BO verbietet jegliche Vorteilsgewährung, sofern sie in direktem Zusammenhang mit der Zuweisung von Patienten oder Untersuchungsmaterial steht. Eine Zuwiderhandlung kann nicht nur berufsrechtliche Sanktionen nach sich ziehen, sondern führt auch zur Sittenwidrigkeit und damit Nichtigkeit der getroffenen Vereinbarung, ist wettbewerbsrechtlich zu untersagen und kann einen Regressanspruch der Krankenkassen gegenüber dem Vertragsarzt im Hinblick auf die Einbehaltenen finanziellen Vorteile begründen. Dass damit zum Ausdruck kommende Ausmaß rechtlicher Missbilligung müsse weiter zur Folge haben, dass dem Vertragsarzt das durch eine Provisionsvereinbarung zugeflossene Honorar nicht verbleiben kann.

Die Behauptung des Laborarztes, dass die Zahlung keine Provision, sondern eine pauschale Abgeltung der Übersendungskosten des Untersuchungsmaterials sei, wurde vom erkennenden Gericht als Schutzbehauptung zurückgewiesen. Auch die 4-jährige Ausschlussfrist fände vorliegend keine Anwendung. Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Berichtigung von Abrechnungsfehlern durch die KV sei im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG sind sachlich-rechnerische Richtigstellungen nur innerhalb einer Frist von vier Jahren seit dem Quartalsabrechnungsbescheid zulässig. Nach der Ausschlussfrist ergehende Kürzungs- bzw. Rückforderungsbescheide sein aber dann rechtmäßig, wenn der Vertrauensschutz gesetzlich ausgeschlossen ist (§ 45 Abs. 2 S. 3 SGB X). Auf Vertrauen kann sich der Arzt danach nicht berufen, wenn er

  • den Quartalsabrechnungsbescheid durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat
  • der Quartalsabrechnungsbescheid auf Angaben beruht, die er vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat
  • die Rechtswidrigkeit des Quartalsabrechnungsbescheides kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte, wobei grobe Fahrlässigkeit vorliegt, wenn der Arzt die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

Zumindest der letztgenannte Fall läge hier vor. Es gehöre zu den grundlegenden Pflichten des Arztes, die für seinen Berufsstand geltenden berufsrechtlichen Vorschriften zur Kenntnis zu nehmen und danach zu handeln. Ein Arzt der gegen § 31 BO verstößt müsse deshalb wissen, dass ihm die aufgrund dieser Vorgehensweise zugeflossenen vertragsärztlichen Honorare nicht rechtmäßig zustehen können. Wenn er die aufgrund der gegen § 31 BO verstoßenden Vereinbarung überwiesenen Auftragsfälle gleichwohl zur Abrechnung bringt, sei ihm zumindest zur Last zu legen, dass er die Rechtswidrigkeit der hierzu ergangenen Honorarbescheide infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte.

Die Entscheidung ist noch nicht rechtskräftig. Die Revision ist beim BSG (Az: B 6 KA 25/16 R) anhängig. Die Entscheidung zeigt aber, dass dem Arzt der gegen § 31 MBO (Verbot der Zuweisung gegen Entgelt) erhebliche Konsequenzen drohen. Seit dem 04.06.2016 wäre in diesem Zusammenhang auch ein Verstoß gegen § 299a StGB („Antikorruptionsgesetz“) zu prüfen – das Strafverfahren welches vorliegend gegen die Urologin und den Laborarzt geführt wurde betraf den Vorwurf des Betruges. Wobei das Verfahren gegen den Laborarzt eingestellt wurde.

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Anke Heimann

Anke Heimann

Rechtsanwältin Anke Heimann ist Ihre Ansprechpartnerin bei allen Fragestellungen des Medizinrechts, insbesondere berufs- und disziplinarrechtlichen Themen, Wirtschaftlichkeits- und Plausibiltätsprüfungen, Arzthaftungsrecht, sowie des Versicherungsrechts und allgemeinen Zivilrechts.