“ Verzicht gegen Anstellung „- das BSG konkretisiert die Voraussetzungen

Das Bundessozialgericht (BSG) hat die Voraussetzungen für den “ Verzicht gegen Anstellung “ von Vertragsärzten konkretisiert und damit für Unruhe bei Vertragsärzten, Kassenärztlichen Vereinigungen und den beratend tätigen Rechtsanwälten gesorgt;  vgl. BSG Urt. v. 04.05.2016, Az: B 6 KA 21/15 R.

Die gesetzliche Idee des Verzichts gegen Anstellung ist, dass ein Vertragsarzt in einem Planungsbereich für den Zulassungsbeschränkungen bestehen auf seine Zulassung verzichten kann, um in einem MVZ (§ 103 Abs. 4a SGB V) als angestellter Arzt tätig zu werden. Einer Nachbesetzung, dieser so geschaffenen Arztstelle im MVZ, stehen auch Zulassungsbeschränkungen nicht entgegen. Das Prinzip des Verzichts gegen Anstellung begründet insoweit ein Privileg gegenüber dem „gewöhnlichen“ formalen Nachbesetzungsverfahren bei Zulassungsende. Die gesetzgeberische Intention, die Gründung und Erweiterung von MVZ zu fördern, findet seine Rechtfertigung darin, dass der anzustellende Arzt auf seine Zulassung verzichtet hat, um in dem MVZ tätig zu werden. Der Wille des verzichtenden Arztes zur Tätigkeit in einem MVZ muss mithin tatsächlich bestehen. In Teilen der Literatur – und diese Auffassung hatte sich in der Praxis etabliert – wurde angenommen, dass eine Tätigkeitdauer des verzichtenden Arztes von ein bis zwei Quartalen im MVZ genügt, um den Willen des Verzichtenden ausreichend nach außen erkennbar zu dokumentieren. Danach konnte die Arztstelle (sukzessive) mit vom MVZ ausgewählten Bewerbern nachbesetzt werden.

Gegen diese Rechtsauffassung und etablierte Praxis hat sich das BSG nunmehr ausgesprochen. Eine tatsächliche Tätigkeit des Arztes im MVZ sei zwingend erforderlich, um davon ausgehen zu können, dass der Wille des Arztes auf die Zulassung für die Tätigkeit im MVZ zu verzichten im Vordergrund steht und nicht der Wille des MVZ, die Stelle nach eigener Wahl nachbesetzen zu können. Aber auch der zeitliche Horizont einer Tätigkeit des verzichtenden Arztes von ein bis zwei Quartalen im anstellenden MVZ sei grundsätzlich nicht ausreichend. Unter Verweis auf die Privilegierungsmöglichkeiten von Bewerbern im „gewöhnlichen“ Nachbesetzungsverfahren (Angestellter des bisherigen Vertragsarzt oder Arzt, der die bisherige Praxis gemeinschaftlich mitbetrieben hat) stellt das BSG darauf ab, dass der verzichtende Arzt die Absicht haben müsse wenigstens für die Dauer von drei Jahren in dem anstellenden MVZ tätig zu sein. Eine Verminderung des Beschäftigungsumfanges (lediglich) aus Altersgründen sei ab einem Jahr nach dem Verzicht über die Dauer von zwei Jahren schrittweise jeweils um den Anrechnungsfaktor 0,25 möglich.

Sollte eine Nachbesetzung der Arztstelle im MVZ, die durch den Verzicht gegen Anstellung entstanden ist, vor Ablauf einer Tätigkeitsdauer von drei Jahren erforderlich werden, bestehe das Nachbesetzungsrecht des MVZ nur dann, wenn die Gründe für die erforderliche Nachbesetzung zum Zeitpunkt des Verzichts noch nicht bekannt waren und der Realisierung der weiteren Tätigkeit im Wege stehen. Ausdrücklich benannt hat das BSG insoweit den Grund der Erkrankung und „zwingende Gründe seine [die des verzichtenden Arztes] Berufs- oder Lebensplanung zu ändern“. Der Annahme einer entsprechenden Absicht des verzichtenden Arztes stände dagegen, wenn er bereits zum Zeitpunkt des Verzichts konkrete Pläne für das alsbaldige Beenden seiner Tätigkeit habe, oder das MVZ zu diesem Zeitpunkt bereits mit einem anderen Arzt Verhandlungen über die Nachbesetzung der konkreten Arztstelle führe, die sich auf einen nicht erst in drei Jahren beginnenden Zeitraum beziehen. Zweifel daran, dass sich die ursprüngliche Absicht wegen nachträglich eingetretener Umstände geändert habe, gehen dabei zu Lasten des MVZ, das die Nachbesetzung der Arztstelle begehrt.

Fazit bzgl. Verzicht gegen Anstellung:

Das Urteil des BSG hat beachtliche praktische Auswirkungen und schafft bei allen Beteiligten Unsicherheiten. Die geäußerte Rechtsauffassung entfaltet eine rechtspolitische Tragweite, bei der die Zuständigkeit des BSG in Frage gestellt werden darf. Zustimmungswürdig ist, dass eine tatsächliche Aufnahme der Tätigkeit im MVZ durch den verzichtenden Arzt gefordert wird. Das Verlangen einer Absicht einer Tätigkeitsdauer des Arztes von wenigstens drei Jahren im Zeitpunkt des Verzichts ist dagegen im Hinblick auf die gesetzgeberische Intention entstellend. Danach sind die Regelungen zum Verzicht gegen Anstellung gerade zur Förderung der Gründung und Erweiterung von MVZ eingeführt worden. Mit dem Verzicht auf die Zulassung zu Gunsten der Anstellung in einem MVZ, wird die vorhandene Zulassung des Vertragsarztes in eine Arztstelle im MVZ umgewandelt, also quasi dorthin „übertragen“. Die Attraktivität dieses Konzepts besteht für den verzichtenden Arzt darin, dass er die finanzielle Bedingung für die Aufgabe seiner Zulassung und damit zumeist eigenen Kassenpraxis unmittelbar mit dem anstellenden MVZ aushandeln kann und muss, da die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens für seinen Vertragsarztsitz gesetzlich ausgeschlossen ist. Für das MVZ, das durch den Verzicht und die Anstellung des Arztes um eine Arztstelle wächst, liegt der Vorteil auch darin, dass diese Arztstelle privilegiert nachbesetzt werden kann.

Gibt der verzichtende Arzt seine Tätigkeit in dem anstellenden MVZ vor dem Ablauf von drei Jahren auf, muss von den Zulassungsgremien vor der Genehmigung der Nachbesetzung der freigewordenen Arztstelle festgestellt werden, dass ursprünglich eine ausreichende Absicht zur Tätigkeit im MVZ bestand. Dies kann nur anhand von verschiedenen Kriterien ermittelt werden, die keineswegs eindeutig oder grenzscharf sind. Ab wann ist eine Erkrankung als so schwerwiegend zu bewerten, dass die Aufgabe der Tätigkeit nicht der Annahme einer ausreichenden Absicht im Zeitpunkt des Verzichts entgegensteht? Was ist, wenn die Erkrankung bereits im Zeitpunkt des Verzichts bestand und sich in der Folgezeit verschlimmert hat? Welche Gründe sind zwingend genug, seine Berufs- oder Lebensplanung so zu verändern, dass die weitere Ausübung der Tätigkeit nicht mehr möglich ist? Um nur einige praktisch nicht unwahrscheinliche Problemfragen aufzuwerfen.

Das Verlangen des BSG nach einer Absicht zur 3-jährigen Tätigkeit des Arztes und die unscharfen Ausnahmekriterien, schaffen das konkrete Risiko, dass dem MVZ eine Nachbesetzung der Arztstelle durch das Zulassungsgremium der Kassenärztlichen Vereinigung untersagt wird, weil keine hinreichende Absicht erkennbar sei, wobei schon vom MVZ nicht ausräumbare Zweifel an der hinreichenden Absicht genügen. Im Ergebnis wird dem verzichtenden Arzt und dem anstellenden MVZ ein erhebliches wirtschaftliches Risiko aufgebürdet. Denn regelmäßig wird das MVZ dem verzichtenden Arzt für die Aufgabe und Übertragung seiner Zulassung und ggf. auch der Kassenpraxis einen finanziellen Ausgleich gezahlt haben. Diesen kann und wird es unter dem Aspekt des Schadensersatzes oder der Rückabwicklung zurückverlangen. Womit sich für den Arzt, der auf seine Zulassung verzichtet hatte, die praktische Frage stellt, was aus seiner Zulassung geworden ist. Nach der gesetzlichen Konzeption des Verzichts gegen Anstellung handelt es sich dabei um eine „bedarfsplanungsneutrale“ Übertragung der Zulassung, die dadurch erlischt. Ist die Arztstelle nicht entstanden, weil dafür von Anfang an die Voraussetzungen nicht vorlagen, könnte die Zulassung fortbestehen. Dieser Annahme steht jedoch entgegen, dass statusrelevante Umstände nicht rückwirkend begründet werden oder entfallen. Ferner kann ein Vertragsarzt nicht als angestellter Arzt tätig werden, da er so gegen seine vertragsärztliche Pflicht zur Tätigkeit in freier Praxis verstoßen würde. Letztlich verliert auch der vormals vom Arzt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung erklärte Verzicht auf seine Zulassung nicht dadurch seine Wirksamkeit, dass keine Arztstelle im MVZ entstanden ist. Besteht die Zulassung – was dogmatisch konsequent wäre – also nicht fort, erleidet der Arzt einen erheblichen wirtschaftlichen Schaden, bei dem fraglich ist, ob er diesen von jemandem ersetzt verlangen kann. Auch wäre die „bedarfsplanungsneutrale“ Wirkung des Verzichts gegen Anstellung damit unterlaufen.

Ein weiteres für das MVZ nicht zu unterschätzendes wirtschaftliches Risiko ist die Gefahr von erheblichen Regressforderungen der zuständigen KV. Denn auch wenn der Status des verzichtenden und dann angestellten Arztes durch die Entscheidung nicht tangiert wird, sind seine erbrachten ärztlichen Leistungen im vertragsarztrechtlichen Sinne nicht ordnungsgemäß erbracht worden und hätten nicht abgerechnet werden dürfen. Die KV ist deswegen zur Rückforderung der ausgeschütteten Honorare berechtigt. Auch der strafrechtsrelevante Vorwurf eines Abrechnungsbetrugs liegt hier Nahe.

Trotz unserer Kritik an dem vom BSG am 04.05.2016 verkündete Obiter Dictum müssen wir aus anwaltlicher Vorsicht Allen raten, die mittels des gesetzlichen Konzepts des Verzichts gegen Anstellung ein MVZ gründen oder erweitern wollen, die konkretisierten Voraussetzungen dringend zu beachten. Die tatsächlich geschaffenen praktischen Risiken sollten bei der Planung des Vorhabens und der Vertragsgestaltung unbedingt berücksichtigt werden. Wir verfügen über langjährige bundesweite Erfahrungen bei der Gründung und Erweiterung von MVZ, auch hinsichtlich des Verzichts gegen Anstellung und den weiteren gesetzlichen Möglichkeiten, sowie der Durchführung von Nachbesetzungsverfahren. Gerne beraten wir auch Sie.

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Anke Heimann

Anke Heimann

Rechtsanwältin Anke Heimann ist Ihre Ansprechpartnerin bei allen Fragestellungen des Medizinrechts, insbesondere berufs- und disziplinarrechtlichen Themen, Wirtschaftlichkeits- und Plausibiltätsprüfungen, Arzthaftungsrecht, sowie des Versicherungsrechts und allgemeinen Zivilrechts.