Ärztlicher Berufspflichtverstoß wegen regelhafter Überschreitung des Regelsatzes bei Privatliquidationen

Das Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfahlen (Urteil vom 20.04.2016, Az: 6t A 2817/13.T) hat die Auffassung der zuständigen Landesärztekammer bestätigt, wonach eine regelhafte Abrechnung nach der GOÄ unter Überschreitung des Schwellenwertes einen ärztlichen Berufspflichtverstoß begründet.

Ein niedergelassener Facharzt für Orthopädie hatte bei Privatliquidationen den vorgegebenen Gebührenrahmen regelmäßig ausgeschöpft und damit den nach der GOÄ vorgesehenen Schwellenwert des 2,3-fachen Gebührensatzes überschritten. Die Überschreitung begründete der Arzt mit den Angaben: „zeitaufwendige Untersuchung und Beratung aufgrund des komplexen Krankheitsbildes“ oder „erhöhter Aufwand bei komplexem Krankheitsbild“.

In der Zeit zwischen 2005 und 2011 beschwerten sich etliche Patienten bei der zuständigen Landesärztekammer über die hohen Rechnungen des Arztes. Diese leitete Schlichtungsverfahren ein und wies den Arzt auf § 5 Absatz 2 Satz 4 GOÄ hin. Danach darf eine Gebühr in der Regel nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Die Bemessungskriterien nach Satz 1 sind die „Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung“ sowie die „Umstände der Ausführung“.

Da der Arzt an seiner Abrechnungspraxis festhielt und ankündigte diese auch zukünftig fortsetzen zu wollen, leitete die Landesärztekammer ein berufsgerichtliches Verfahren ein. In diesem wurde er zu einer Geldbuße verurteilt.

Nach Auffassung des erkennenden Gerichts hat der Arzt gegen Berufspflichten verstoßen, indem er nicht den Vorschriften der GOÄ entsprechend abgerechnet und damit unangemessene Honorarforderungen gestellt hat. Nicht jede Rechnung, die die Vorschriften der GOÄ nicht beachte, begründe einen Berufspflichtverstoß. Soweit die Anwendung von Vergütungsregelungen von komplexen medizinischen und juristischen Bewertungen abhänge, liege eine Berufspflichtverletzung nicht schon dann vor, wenn sich eine jedenfalls im Ansatz vertretbare Bewertung durch den Arzt im Nachhinein als unzutreffend herausstelle. Vielmehr sei erst eine vorsätzlich fehlerhaft vorgenommene oder sich offensichtlich außerhalb jeder vertretbaren rechtlichen Meinung befindliche Abrechnungspraxis geeignet, einen Berufspflichtverstoß zu begründen. Nach den Vorschriften der GOÄ bemesse sich die Höhe des Gebührenanspruchs nach dem Gebührenrahmen des 1-fachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes. Innerhalb dessen seien die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen des Arztes zu bestimmen. Der Ansatz des 2,3-fachen Satzes, dem die Funktion eines Schwellenwertes zukomme, stelle keinen Ermessensfehler dar, wenn die persönliche-ärztliche Leistung sich im Bereich durchschnittlicher Schwierigkeit befinde. Eine Überschreitung des Schwellenwertes sei nur ausnahmsweise zulässig, wenn eine überdurchschnittlich schwierige und/ oder zeitaufwendige persönliche-ärztliche Leistung abgerechnet werde. Die in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ benannten Bemessungskriterien (Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie Umstände bei der Ausführung), die der Arzt bei seiner Ermessensausübung heranziehen darf, seien abschließend. Eine generelle Abrechnung über dem Schwellenwert könne daher z.B. auch nicht mit der persönlichen Qualifikation des Arztes begründet werden. Die Abrechnung einer Leistung, die das 2,3-fache des Gebührensatzes überschreitet, sei dem Patienten (bzw. Zahlungspflichtigen) verständlich und nachvollziehbar zu begründen. Die Begründung muss geeignet sein, das Vorliegen solcher Umstände verständlich und nachvollziehbar zu machen, die eine Überschreitung des Schwellenwertes und insbesondere den Ansatz des Höchstsatzes von 3,5 rechtfertigen könne. Die Begründung könne nicht durch die schlichte Wiedergabe der Bemessungskriterien erfüllt werden. Es bedürfe einer individuellen, auf den Behandlungsfall und die konkrete Leistung bezogene Begründung, die ausreichend Anhaltspunkte für einen Vergleich mit einem durchschnittlichen Behandlungsfall biete und aus der deutlich werde, dass die erbrachte Leistung überdurchschnittlich schwierig und/oder überdurchschnittlich zeitaufwendig war und der Schwierigkeitsgrad bzw. Zeitaufwand somit über demjenigen lag, der mit dem Schwellenwert abgedeckt werde.

Für die Praxis der Abrechnung nach GOÄ:

Die Abrechnung des Arztes nach GOÄ bewegt sich im Rahmen der berufsrechtlichen Pflichten, solange seine Auffassung über die Richtigkeit der Abrechnung von Dritten geteilt wird und nicht völlig abwegig erscheint oder gegen gesetzliche Vorschriften verstößt. Dem in § 5 Absatz 2 Satz 4 GOÄ vorgegebene Regelsatz (1,8-fach bis 2,3-fach) kommt die Funktion eines Schwellenwertes zu. Die Abrechnung von ärztlichen Leistungen mit dem Schwellenwert, die im Bereich durchschnittlicher Schwierigkeit liegen, stellt eine zulässige Ermessensausübung des Arztes dar und begründet keinen Verstoß gegen Berufspflichten. Leistungen, die mit einem über dem Regelsatz liegenden Steigerungsfaktor abgerechnet werden, sind dagegen Ausnahmen, die einer nachvollziehbaren, verständlichen und individuellen Begründung bedürfen.

Daneben besteht grundsätzlich gemäß § 2 GOÄ die Möglichkeit mit Privatpatienten eine Honorarvereinbarung für bestimmte Leistungen abzuschließen. Die formalen Voraussetzungen, die § 2 GOÄ an eine solche Vereinbarung stellt – u.a. Schriftlichkeit und Abschluss vor der Behandlung – sind aber zwingend einzuhalten, da sie Wirksamkeitsvoraussetzung sind. Verstöße gegen diese Voraussetzungen führen zur Unwirksamkeit der Vereinbarung und somit zur Geltung der Vorschriften der GOÄ.

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Anke Heimann

Rechtsanwältin Anke Heimann ist Ihre Ansprechpartnerin bei allen Fragestellungen des Medizinrechts, insbesondere berufs- und disziplinarrechtlichen Themen, Wirtschaftlichkeits- und Plausibiltätsprüfungen, Arzthaftungsrecht, sowie des Versicherungsrechts und allgemeinen Zivilrechts.