200.000 € Honorarrückforderung bei Abrechnung unter der LANR eines erkrankten angestellten Arztes

Die Ausgangslage

Ein Facharzt für Innere Medizin beschäftigte mehrere angestellte Ärzte mit eigenen LANR. Von diesen war einer im Zeitraum Januar/ Februar 2016 bis November 2016 erkrankt und bezog Krankengeld. Der betroffene Arbeitgeber meldete die Erkrankung nicht der KV und ließ auch keinen Vertreter bestellen. Er rechnete im später streitigen Zeitraum Leistungen auf den angestellten erkrankten Arzt ab.

Böse Überraschung

Nach einem anonymen Hinweis aus dem Jahr 2018 forderte die KV vom Betroffenen unter teilweiser Rücknahme der Honorarbescheide I – IV/2016 über 200.000,00 € zurück. Sämtliche Leistungen unter der LANR des erkrankten Angestellten wurden aus den Abrechnungen gestrichen. Die KV begründete dies damit, die Abrechnung der Leistungen während der Arbeitsunfähigkeit sei nicht gerechtfertigt gewesen; die Angaben in der Honorarabrechnung seien vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlichen Punkten unrichtig oder unvollständig.

Der Widerspruch hiergegen blieb erfolglos.

Gerichtliche Beurteilung

Das Sozialgericht Dresden schloss sich der Auffassung der KV im Verfahren S 25 KA 13/20 an und wies den mit der Klage gegen die Rückforderung verbundenen Eilantrag des Betroffenen auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung seiner Klage mit Beschluss vom 23.1.2020 zurück.

Dieser hatte damit argumentiert, im Wege der „internen Vertretung“ Leistung auch durch Kollegen in der Praxis erbringen zu lassen, die dem angestellten Arzt zugerechnet werden könnten. Er berief sich weiter auf einen entsprechende Anwendung der für die BAG geltenden Vertretungsgrundsätze  für die interne Vertretung eines in der Einzelpraxis angestellten Arztes. Zumindest, so der Betroffene, könne er sich auf Vertrauensschutz berufen und habe seine Abrechnungen weder vorsätzlich noch grob fahrlässig fehlerhaft erstellt.

Das Gericht sah den Honorarkürzungsbescheid als offensichtlich rechtmäßig an und verweigerte dem Betroffenen den einstweiligen Rechtsschutz. Als Rechtsgrundlage für die Rückforderung sah das Sozialgericht  § 50 Absatz 1 SGB X als gegeben an. Auf eine Plausibilitätsprüfung musste sich die KV hier aus Sicht des Gerichts nicht stützen. Sie konnte aufgrund der vorliegenden Erkenntnnisse unmittelbar feststellen, dass die unter LANR des Angestellten angesetzten Leistungen falsch abgerechnet waren. Unter anderem aus diesem Grund meinte das Sozialgericht, auch die Ausschlussfrist von zwei Jahren nach § 106 d Absatz 5 Satz 3 SGB V stehe der Rückforderung nicht entgegen.

Zur Erinnerung: Nach dem TSVG beträgt diese nur noch zwei Jahre gegenüber der vorherigen Frist von vier Jahren ab Bekanntgabe des Honorarbescheides. Gemäß der alten Rechtslage war die Frist somit ohnehin nicht abgelaufen. Darüber hinaus vertrat das Gericht – wie schon erwähnt – die Auffassung, dass es sich hier eben nicht um eine Rückforderung nach Plausibilitätsprüfung handelte.

Zur Rückforderung selbst führte das SG Dresden aus, dass die Leistungen des erkrankten angestellten Arzte nicht über dessen LANR abgerechnet werden konnten, da er sie nicht selbst erbracht hatte. Der Argumentation des Klägers hinsichtlich der internen Vertretung erteilte das Gericht eine Absage: Die Vertretungsgrundsätze innerhalb der BAG seien hier nicht entsprechend anwendbar. Zudem sei die Pflicht zur individuellen Kennzeichnungspflicht des Leistungserbringers stets vorhanden.

Rechtliche Würdigung der Entscheidung und praktische Hinweise

Aus § 37a Absatz 1 Satz 1 in Verbindung mit § 44 Absatz 7 Satz 1 BMV-​Ä folgt die Verpflichtung, die vertragsärztlichen Leistungen bei der Abrechnung unter Angabe der Arztnummer zu kennzeichnen. Die LANR soll die Zuordnung der Leistungen zur Person des Leistungserbringers ermöglichen. Voraussetzung für die Richtigkeit der Abrechnung ist die zutreffende Kennzeichnung des Arztes, der die Leistung erbracht hat.

Durch den erheblichen Abrechnungsfehler verlor die Abrechnungssammelerklärung im hier entschiedenen Fall ihre Garantiefunktion. Da der Betroffene eine Leistungserbringung durch den arbeitsunfähig erkrankten Angestellten nicht darlegen konnte, war die Kürzung hier zwar hart, aber letztlich wohl rechtmäßig.

Wie stellt sich das rechtlich beanstandungsfreie Vorgehen also dar? Der in einer entsprechenden Situation handelnde Arzt muss die Erkrankung seines Angestellten der KV anzeigen und einen Vertreter benennen. Sobald dieser durch die KV genehmigt wird (und erst dann), können die Leistungen des vertretenden Arztes unter dessen LANR abgerechnet werden.